La historia clínica es la herramienta diagnóstica de mayor valor para el médico, independientemente de la especialidad que tenga. Entender su función y desarrollar la habilidad para su obtención, es importante para el manejo exitoso del paciente.

 

La historia clínica, por ser un documento de gran valor en la asistencia del hombre enfermo, en la docencia, en la investigación, y en medicina legal, debe llenar una serie de requisitos que le den calidad y sea útil en sus propósitos. En el primer caso, recordar la relación directa entre la calidad de la historia y la aproximación al diagnóstico.

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Desde el punto de vista estructural, debe estar bien organizada, fácil de entender, escrita con buena letra, ortografía y sintaxis, con el objeto de que pueda ser leída sin dificultad por cualquier médico, estudiante de medicina, investigador o miembro del poder judicial.

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Desde el punto de vista científico, debe recoger la mayor información posible a través de la semiótica bien aplicada, guiada por un excelente juicio clínico donde la experiencia juega un papel importante, ya que a través de estos elementos se llega al diagnóstico probable de las enfermedades o síndromes clínicos.

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La historia clínica está conformada por una serie de hojas tipografiadas. El cuerpo principal consta de varias hojas, donde se recogen los datos básicos a través del interrogatorio y el examen físico. Las hojas complementarias sirven para anotar la evolución, ordenes médicas, resultados de laboratorio, de imágenes, registros electrocardiográficos, informes de biopsias y de exámenes especiales con sus descripciones y sus conclusiones, y al final, un resumen de egreso con el diagnostico definitivo expresado en el orden mas alto de resolución, y en términos aceptados de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades (OSP y OMS).